Guidelines d'imagerie CBCT et securite radiologique : protocoles fondes sur les preuves pour la pratique dentaire

Guidelines d'imagerie CBCT et securite radiologique : protocoles fondes sur les preuves pour la pratique dentaire

Introduction

La tomodensitometrie a faisceau conique (CBCT) a elargi la capacite des cliniciens a visualiser la region dento-maxillo-faciale en fournissant des donnees tridimensionnelles (voxels) plutot que des projections bidimensionnelles. Aux Etats-Unis, le CBCT est entre dans la pratique dentaire a la fin des annees 1990 et est depuis devenu largement utilise en chirurgie orale, en orthodontie, en implantologie et en endodontie.

La valeur clinique du CBCT s'accompagne toutefois d'une obligation : ne l'utiliser que lorsqu'il est justifie et optimiser chaque acquisition. Par rapport a la radiographie dentaire conventionnelle, le CBCT delivre en general des doses de rayonnement plus elevees (meme si, le plus souvent, elles restent inferieures a celles de nombreuses tomodensitometries medicales), et la dose varie fortement selon l'appareil et le protocole. Des criteres de selection fondes sur les preuves, un positionnement precis, une limitation stricte du champ de vue (FOV) et des processus d'interpretation solides sont indispensables.

Ce guide synthese les recommandations actuelles, fondees sur les preuves, pour justifier le recours au CBCT, optimiser la dose et assurer une mise en oeuvre sure au quotidien en pratique dentaire.

Bases du CBCT et dose dans leur contexte

Comment le CBCT fonctionne (vue d'ensemble pertinente sur le plan clinique)

Les systemes de CBCT tournent autour du patient et captent les donnees grace a un faisceau de rayons X en forme de cone. Le jeu de donnees tridimensionnel reconstruit permet une visualisation multiplanaire et en coupes pour les dents, les machoires et les structures environnantes. (Dans de nombreux systemes cliniques, la rotation produit des centaines de projections, reconstruites en voxels.)

Les caracteristiques de l'image CBCT dependent de :

• Taille du voxel (voxels plus petits = meilleure resolution spatiale, mais souvent dose plus elevee et plus de bruit)
• FOV (volumes plus grands irradient davantage de tissus et tendent a augmenter la dose efficace)
• Parametres d'exposition (kVp, mA/mAs, duree d'acquisition, exposition pulsee vs continue)
• Facteurs lies au patient (taille, mouvements, presence de restaurations/implants metalliques)

Fourchettes de dose efficace (ce que supportent les preuves)

Comme la conception des appareils et les protocoles varient, il n'existe pas de dose de CBCT unique. L'approche la plus utile consiste a decrire des fourchettes et a expliquer pourquoi elles varient.

Fourchettes comparatives de dose efficace (examens selectionnes)

Comment interpreter ce tableau

• La dose efficace en CBCT se recoupe avec celle d'autres modalites selon le protocole.
• Les protocoles CBCT a petit volume peuvent se situer dans le meme ordre de grandeur que plusieurs images intra-orales, mais peuvent aussi etre sensiblement plus eleves selon les reglages et l'anatomie couverte.
• Les CBCT a grand volume peuvent se recouper avec des protocoles de CT maxillo-facial a plus faible dose, mais de nombreux protocoles de CT medical (notamment ceux destines aux traumatismes) peuvent etre plus eleves que les fourchettes dentaires presentees ci-dessus.

Ce qui influe le plus sur la dose du CBCT

Le champ de vue et le choix du protocole sont les leviers dominants.

Une meta-analyse majeure des doses efficaces en CBCT dentaire a rapporte :

• FOV large (>15 cm de hauteur) : protocole standard 46–916 μSv (adulte)
• FOV moyen : protocole standard 47–560 μSv (adulte)
• FOV petit : protocole standard 5–140 μSv (maxillaire uniquement) et 18–488 μSv (incluant la mandibule)

Sur l'ensemble des protocoles (pas uniquement le protocole standard), les doses rapportees chez l'adulte ont pu atteindre environ ~1073 μSv, soulignant l'importance du choix du protocole.

Les doses pediatriques ont tendance a etre plus elevees que celles des adultes pour des taches d'imagerie comparables. Les enfants sont aussi plus sensibles aux radiations et ont un horizon temporel plus long pour les effets stochastiques potentiels.

Criteres d'orientation fondes sur les preuves

Le principe central : la justification

Les recommandations professionnelles et reglementaires convergent sur un point de base :

1. Commencer par une anamnese complete et un examen clinique.
2. Definir la question clinique.
3. Utiliser l'option d'imagerie la moins dosante capable de repondre a cette question.
4. Utiliser le CBCT uniquement lorsqu'il est susceptible de modifier le diagnostic, la strategie de traitement ou la prise en charge.
5. Documenter le raisonnement de justification dans le dossier patient.

Des recommandations internationales fondees sur les preuves indiquent clairement que le CBCT ne doit pas etre utilise comme imagerie "de routine" ou "de depistage". La FDA recommande egalement de realiser un CBCT seulement lorsque c'est necessaire pour obtenir des informations impossibles a obtenir avec d'autres modalites, et encourage a verifier l'historique des examens pour eviter les duplications.

Responsabilite d'interpretation (souvent sous-estimee)

Si vous ordonnez ou obtenez un examen CBCT, vous (ou un delegue competemment forme) devez veiller a ce que l'ensemble du volume soit interprete, et pas seulement la zone d'interet principale. Les decouvertes fortuites peuvent avoir une pertinence clinique, et l'interpretation du CBCT depasse le seul diagnostic au niveau de la dent.

Si l'interpretation sort de votre champ de competence ou de votre formation, etablissez une relation de referencement avec un radiologue dento-maxillo-facial et formalisez un processus de rapport (workflow de compte rendu).

Recommandations specifques par specialite (indications pratiques et defendables)

Implantologie

• Evaluation initiale : la radiographie panoramique est typiquement la modalite d'imagerie de choix, completee par des periapicales intra-orales selon les besoins.
• L'imagerie en coupes (souvent le CBCT) est recommandee pour une evaluation preoperatoire specifique au site lorsqu'il faut evaluer les mesures bucco-linguales et la proximite des structures vitales.
• Le CBCT n'est pas recommande comme examen diagnostique initial pour les patients implantaires.
• Le CBCT ne doit pas etre utilise pour le suivi periodique d'implants cliniquement asymptomatiques.

Endodontie

Les recommandations endodontiques privilegient la radiographie intra-orale comme imagerie de premiere intention, avec un CBCT a champ limite envisage pour des problemes specifiques, par exemple :

• signes et/ou symptomes contradictoires ou non specifiques avec une imagerie 2D non concluante
• suspicion d'une morphologie canalaire complexe (lorsque l'imagerie 2D est insuffisante)
• evaluation des cas ne guerissant pas, planification de retreatment et planification chirurgicale
• evaluation lorsque l'imagerie 2D est inconclusive en cas de suspicion de fracture radiculaire verticale
• evaluation lors d'un traumatisme et caracterisation de la resorption

Nuance importante : le CBCT est utile dans de nombreux scenarios en endodontie, mais il n'est pas infaillible. Les artefacts metalliques et les materiaux de comblement radiculaire peuvent empecher une performance diagnostique adequate (notamment pour la visualisation d'une ligne de fracture). Utilisez le plus petit FOV possible et des reglages adaptes a la tache.

Orthodontie

Le CBCT ne doit pas etre utilise de maniere systematique pour le diagnostic orthodontique. Son recours peut etre justifie dans des situations selectionnees lorsque l'imagerie 2D est inadequate, par exemple :

• localisation de dents incluses lorsque les vues conventionnelles ne peuvent pas fournir les informations necessaires
• evaluation de la resorption ou d'anomalies dentaires complexes
• anomalies de la fente palatine / cranio-faciales lorsqu'elles sont indiquees sur le plan clinique
• planification orthognathique lorsqu'un dataset a grand volume est necessaire et justifie

Realiser un CBCT a grand volume uniquement pour generer un cephalogramme synthetise n'est generalement pas indique lorsque qu'une radiographie cephalometrique standard suffirait.

Chirurgie orale

Un exemple d'indication bien etayee concerne l'evaluation de la troisieme molaire mandibulaire uniquement lorsque les radiographies conventionnelles suggerent une relation etroite entre les racines de la troisieme molaire et le canal mandibulaire et qu'une decision de retrait chirurgical a ete prise. Le CBCT ne doit pas etre utilise de maniere routiniere pour toutes les evaluations preoperatoires des troisiemes molaires.

Parodontologie

Un CBCT de routine pour l'evaluation / le suivi de la maladie parodontale n'est pas soutenu par les recommandations. Envisagez un CBCT a petit volume uniquement pour les cas complexes lorsque l'imagerie 2D ne peut pas repondre a la question clinique (par exemple, certains defauts severes ou une complexite anatomique) et lorsque les resultats modifieront la prise en charge.

Securite radiologique et optimisation de la dose en pratique

Protection du patient : ce qui a change (et quoi faire desormais)

Recommandations actuelles du panel d'experts de l'ADA (JADA 2024) :

• Les colliers de protection thyroidienne ne sont plus recommandes pour aucune modalite d'imagerie dentaire (intra-orale, panoramique, cephalometrique, CBCT) dans le cadre d'une pratique de routine.
• La protection par plomb au niveau abdominal / gonadique n'est pas non plus recommandee comme pratique de routine.

La rationale inclut le risque d'artefacts ou de masquage de l'anatomie, ainsi que des retakes (re-acquisitions) et un benefice minimal pour la diffusion interne. Le guide indique aussi que les reglementations devraient etre mises a jour lorsqu'elles laissent encore entendre une protection de routine.

A retenir (application pratique)

• Se concentrer sur les mesures qui reduisent de facon constante la dose sans augmenter les retakes :
  • selection correcte des patients
  • limitation du FOV a la region d'interet
  • positionnement correct et immobilisation pour prevenir les mouvements
  • optimisation du protocole (notamment chez l'enfant)
  • formation du personnel et QA/QC

Avertissement important

Respectez toujours les reglementations locales applicables. Lorsque la protection est encore juridiquement requise, suivez la reglementation tout en appliquant toutes les etapes d'optimisation afin d'eviter les re-acquisitions.

Etapes d'optimisation a fort impact

Choisir le plus petit FOV compatible avec la tache clinique

• Dent unique / probleme endodontique localise : FOV limite / petit
• Site implantaire unique : petit FOV si l'anatomie le permet
• Quadrant : FOV moyen seulement si necessaire
• Arche complete ou cranio-facial : FOV large uniquement avec justification claire

Optimiser la taille du voxel et la "resolution"

Utilisez la resolution la plus faible qui reponde encore a la question clinique. Les protocoles haute definition peuvent augmenter significativement la dose et ne sont souvent pas necessaires pour de nombreuses taches diagnostiques.

Utiliser des protocoles pediatriques

Par defaut, les enfants ne doivent pas etre scannes avec les reglages adultes. Utilisez des protocoles d'exposition adaptes a la taille de l'enfant, le plus petit FOV faisable, et une resolution adaptee a la tache.

Prevenir les mouvements et les retakes

• appui stable de la tete et consignes claires au patient
• verifier le positionnement avec soin avant l'acquisition
• retirer les objets metalliques si possible
• envisager des durees d'acquisition plus courtes lorsqu'elles sont disponibles et adequates

Reduire la dose grace a un bon collimatage en imagerie 2D

En imagerie intra-orale, un collimatage rectangulaire peut reduire la dose de facon substantielle par rapport a un collimatage circulaire, et un collimatage inadequat peut augmenter la dose de plusieurs fois. Une bonne technique 2D reduit la necessite de "passer" inutilement a la 3D.

Grossesse : message de securite que les cliniciens peuvent assumer

• La radiographie dentaire (y compris le CBCT) peut etre realisee pendant la grossesse lorsque c'est justifie sur le plan clinique.
• La dose fetale typique issue de la radiographie dentaire (y compris le CBCT) est extremement faible (doses rapportees dans la gamme des μSv).
• Si l'imagerie est indispensable, elle doit etre faite avec optimisation (par exemple, plus petit FOV, reglages adequats, eviter les retakes).
• Le conseil doit mettre l'accent sur le benefice clinique et le risque radiologique tres faible aux doses dentaires.

Mise en oeuvre, QA/QC et conformite

Un workflow CBCT sur (elements minimaux defendables)

Avant le scan

• examen clinique + question clinique claire
• revoir les examens precedents et eviter les duplications
• documenter l'indication et expliquer pourquoi l'imagerie 2D est insuffisante
• selectionner un protocole/FOV/taille de voxel adaptes a la tache et a la taille du patient
• expliquer benefices/risques et obtenir un consentement eclaire

Pendant le scan

• positionnement correct ; immobiliser si necessaire
• s'assurer que le FOV correspond reellement a la region d'interet
• utiliser les protocoles d'exposition recommandes par le fabricant et les options de reduction de dose

Apres le scan

• interprete tout le volume (ou orienter pour un compte rendu radiologique)
• documenter les constatations et les decouvertes fortuites, et communiquer les resultats pertinents sur le plan clinique
• conserver les images et les comptes rendus selon les regles locales de gestion des dossiers

Assurance qualite et controle qualite (quoi inclure)

Les exigences QA/QC varient selon la juridiction et le fabricant, mais les recommandations fondees sur les preuves soutiennent :

• tests de mise en service et d'acceptation a l'installation
• verifications periodiques de performance (souvent avec un fantome QA lorsque fourni)
• revue de la qualite d'image clinique dans le cadre du QA
• documentation de la maintenance et des actions correctives
• formation du personnel et developpement professionnel continu pour l'operation et l'interpretation du CBCT

Plutot que des intervalles fixes "taille unique", alignez votre planning QC avec :

• les recommandations du fabricant
• les reglementations locales / exigences d'inspection
• le volume d'examens de la pratique et le profil de risque clinique

Securite radiologique professionnelle (ce qu'il faut former et faire respecter)

Les elements clefs de protection du personnel incluent :

• eloigner les operateurs du faisceau primaire et utiliser des barrieres lorsqu'elles existent
• maintenir la distance lorsque les barrieres ne sont pas disponibles (principes de temps, distance, blindage)
• utiliser une surveillance individuelle lorsque requis par la reglementation ou lorsque les expositions pourraient depasser les seuils de suivi
• formation documentee et procedures ecrites de securite radiologique

References

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